根據專利法第十九條二款規定，茲委托______(地址：______)

　　專利代理人______代為辦理

　　名稱為______的發明創造

　　申請　□發明專利

　　□實用新型專利

　　□外觀設計專利

　　授權上述代理人辦理，

　　□申請、審批、批復程序中的有關事宜。

　　□異議程序中的有關事宜。

　　□無效程序中的有關事宜。

　　□其他有關事項。

　　委托人(單位或個人)______(蓋章或簽字)

　　委托單位代表人______(蓋章或簽字)

　　___年___月___日

　　注意事項：

　　1.本表應認真填寫，字體應端正清晰。

　　2.表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。

　　3.受委托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。

　　4.專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。

　　5.如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。

　　6.委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委托方是個人時，要求本人簽字。