【-行業(yè)政策法規(guī)】在廣州一家企業(yè)工作的潘強(qiáng)(化名)，已參加社會醫(yī)療保險，雙休日在家休息期間，因突發(fā)腹痛2小時，被家人送往離家僅5分鐘路程的一家非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)急診科醫(yī)生診治，確診為急性化膿性闌尾炎須立即住院行手術(shù)治療，5天后出院，共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)5478元。潘強(qiáng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金能否予以報銷?

據(jù)了解，住院期間，潘強(qiáng)的家屬通過登錄廣州醫(yī)保管理網(wǎng)了解到非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)須辦理備案手續(xù)，遂于潘強(qiáng)入院后第二天，攜入院病歷復(fù)印件、醫(yī)保卡、申請報告到醫(yī)保局海珠分局備案，出院后潘強(qiáng)持住院病歷、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)、發(fā)票等有關(guān)資料到醫(yī)保局申請報銷。

廣州醫(yī)保局負(fù)責(zé)人解釋，該案涉及的核心問題是：參保人在本市非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院能否報銷醫(yī)藥費(fèi)?根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》第31條規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付，但此案例的不同之處在于參保人是因“急性疾病”而就醫(yī)的，故他在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院急診所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用等，應(yīng)該可以報銷。

據(jù)介紹，《中華人民共和國社會保險法》也有規(guī)定，“急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。”《關(guān)于印發(fā)〈廣州市基本醫(yī)療保險零星醫(yī)療費(fèi)審核報銷管理規(guī)定〉的通知》也明確，“基本醫(yī)療保險零星醫(yī)療費(fèi)的報銷范圍”包括“參保人員患病急診或搶救，以及因病情特殊需要，經(jīng)核準(zhǔn)在本統(tǒng)籌區(qū)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀或住院的基本醫(yī)療費(fèi)用。”潘強(qiáng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)屬于零星醫(yī)療費(fèi)報銷的范圍。

最終，廣州市醫(yī)保局海珠分局收到潘強(qiáng)的費(fèi)用申請后，經(jīng)審查，受理其報銷申請，經(jīng)審核，由醫(yī)保基金支付4382.4元。

廣州市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人提醒廣大參保人，急性病不同于一般疾病，如不及時進(jìn)行醫(yī)治，可能發(fā)生不良后果，就近治療本是十分自然的事情，但廣州的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已遍布全市各條街道，急性病人就近就醫(yī)也應(yīng)盡可能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以即時記賬結(jié)算方式獲得醫(yī)保待遇。(中國鞋網(wǎng)—最權(quán)威最專業(yè)的鞋類資訊中心)